| Este orçamento é: |
Primeiro Seguro
Meu Seguro Está Vencendo
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| Se o seu Seguro está vencendo, qual Seguradora tem atualmente? |
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| Se o seu seguro está vencendo, qual o bônus da apólice? |
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| Se o seguro está vencendo, informar data de vencimento do seguro: |
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| Teve sinistro durante a vigência: |
Sim
Não |
| Nome do Segurado: |
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| Telefone: |
-
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| CPF do Segurado: |
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| Data de Nascimento: |
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| Modelo + Versão(Ex. Palio Celebration): |
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| Ano de Fabricação/Modelo: |
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| Zero KM? |
Sim
Não
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| Nome do principal condutor: |
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| CPF do condutor: |
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| Número da habilitação(Registro): |
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| Sexo: |
Masculino:
Feminino:
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| Está sendo considerado o principal condutor: |
A pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo.
A Pessoa mais jovem que utiliza o veículo. |
| Relação do principal do cundutor com o segurado: |
O próprio
Filho(a)
Cônjuge
Pai/Mãe
Outros
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| Estado civil do principal condutor: |
Solteiro
Casado
União estável(mais de dois anos)
Separado/Divorciado
Viúvo |
| Principal condutor reside em: |
Casa
Apartamento
Casa em comdominio fechado
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| Reside com o principal condutor, pessoa na faixa etária entra 18 a 24 anos? |
Não
Sim e não utilizam o veículo
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo
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| Sexo das pessoas entre 18 a 24 anos: |
Masculino
Feminino
Ambos
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| Nos últimos 24 meses, foi vitima de roubo ou furto de veículos quantas vezes? |
Nenhuma
1
2
3 ou mais |
| Em quantas oportunidades o veículo foi localizado: |
Não tive carro roubado
nenhuma
1
2 ou mais |
| Quantos KM o veículo circula por mês: |
Até 500 KM (Até 16KM por dia)
Até 1200KM (Até 40KM por dia)
Acima de 1200KM (KM livre)
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| Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho: |
Até 10KM
Até 20KM
Até 30KM
Até 40KM
Acima de 40KM
Não utilizo o veículo para ir ao trabalho
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| Profissão do principal condutor: |
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| CEP de onde o veículo pernoita: |
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| Possui Garagem na Residência? |
Não, deixo na rua
Sim, com portão Manual
Sim, com portão Automático
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| Possui Garagem no Trabalho? |
Sim
Não, deixo na rua
Não utilizo o carro para ir até o trabalho(
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| Possui Garagem no Colégio/Faculdade? |
Sim
Não,deixo na rua
Não utilizo o carro para ir até colégio/faculdade(
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| Utiliza o veículo para visitar clientes/fornecedores( Utilização Comercial) |
Sim
Não
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| Possui algum alarme? |
Outros
Alarme Sonoro
Chave codificada
Outros
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| O Segurado ou Condutor é Correntista do Banco? |
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| E-mail para envio das cotações: |
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| Preferência por algum Seguradora: |
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